AANMELDINGSFORMULIER       

(Gelieve in blokletters in te vullen)                               

ACHTERNAAM:……………………………………………………………………………………….  *  M / V

VOORLETTERS:    …………………… ………   ROEPNAAM:………….…………………….         …………………..

ADRES:                ………………………………………………………………………………………………………………..

POSTCODE:                   ……………………. ……….  PLAATS: …………..………………………………………………

TELEFOON:                   ………………………………  GEBOORTEDATUM: …………………..…………………

E-MAIL ADRES   ……………………………………………………………………                  

HEEFT U TOESTEMMING VAN UW SPECIALIST EN OF HUISARTS OM DEEL

TE NEMEN AAN EEN SPORTGROEP ?      *  JA / NEE

HEEFT U EEN HARTINFARCT GEHAD ?   *  JA / NEE  DATUM:…….………………

HEEFT U EEN HARTOPERATIE GEHAD ?  *  JA / NEE   DATUM:…….……….…….

GEBRUIKT U MEDICIJNEN ?                *  JA / NEE   

GEEFT U PERSOONIJK TOESTEMMING TOT PUBLICATIE VAN FOTOS EN PERSOONSGEGEVENS  ?  JA / NEE

MEDISCHE INDICATIE * : Hart; Vaat; Diabetes 1 of 2; Long; Pacemaker; Geen.

H     V     D1    D2    L     P     of  G (=geen Medische indicatie)    .

Indien u op alle bovenstaande vragen de “NEE + G” heeft omcirkeld, valt u niet in de directe doelgroep, maar kunt u zich toch aanmelden bij het Bestuur.

 Datum.................                                                               Handtekening..........................................

                                                                               Bankrelatie  Regio Bank  Grave  t.n.v.

                                                            Vereniging Hartclub Grave  Iban  NL53RBRB0898005582

                                                                              Secretariaat:  info@hartclubgrave.nl

Wil uw partner ook mee sporten, dan kunt u hier de gegevens invullen.

BELANGRIJK !!!!!!!   

Deelname aan het sporten is geheel voor eigen risico !

Bij medische indicatie:

In principe wordt ieder lid bij hartfalen gereanimeerd.

Wilt u dit absoluut niet, zorg voor beschikbaarheid van een legitieme verklaring voor de ambulance-broeders en/of ziekenhuis.

Zorgt u er voor dat u te allen tijde een bijgewerkt medicijnen paspoort in de EHBO koffer heeft gedaan, zodat er in voorkomend geval geen kostbare tijd verloren gaat.

*omcirkel wat van toepassing is !

Geieve in blokletters in te vullen)

                                 AANMELDING (GEZONDE) PARTNER

ACHTERNAAM PARTNER    : ……………………………………………………………………………………………. * M / V

VOORLETTERS                : ……………………………   ROEPNAAM PARTNER  : ..…………………………….

ADRES *                       : ………………………………………………………………………………

PLAATS*                      : ………………………………………………………………………………

TELEFOON*                  : …………………………….  GEBOORTEDATUM      : . . - . . – . . . .

E-MAIL ADRES*             : ……………………………………………………………………………..

Opmerking:   zodra een gezond lid onder een aan de vermelde medische indicatiegaat vallen,

verzoeken wij u vriendelijk een nieuw aanmeldingsformulier via onze secretaris aan te vragen of van de website

te kopiëren en ingevuld te reyourneren.

versie 27.10.2020

                                                                                                                    Bankrelatie Regio Bank Grave  t.n.v.

                                                             Vereniging Hartclub Grave  Iban NL53RBRB0898005582

                                                                             Secretariaa: info@hartclubgrave.nl